Recusa em atendimento médico: aplicabilidade do CDC é possível?

A Equipe Técnica ADV disponibilizou no site, nesta terça-feira (26/6), estudo de caso, que levanta o seguinte questionamento: é possível a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC - Lei nº 8.078/90) para responsabilizar planos de saúde que proporcionam a recusa no atendimento dos pacientes em unidades médico-hospitalares?

É preciso lembrar que um paciente que passa por essa lamentável situação, após contribuir para a operadora ao longo de toda a sua vida, tem a sua dignidade agredida, violando o dever de informação e a boa-fé objetiva. Salienta-se ainda a existência da Lei nº 9.656/98, cabendo ao julgador a análise de cada caso. No caso de atendimento de urgência ou de emergência por exemplo, o texto legal prevê que a cobertura é obrigatória.

Confira:

Plano de saúde Recusa ao atendimento médico Aplicabilidade do CDC
Estudo de Caso - Equipe Técnica ADV

Civil e Comercial

O presente estudo traz a lume uma problemática comum no Poder Judiciário, mas que ninguém imagina ter que passar pela dada situação um dia: a responsabilidade dos planos de saúde diante da recusa no atendimento dos pacientes em unidades médico-hospitalares, na amplitude do que prevê o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A recusa, por si só, agride a dignidade do paciente, bem como de seus familiares, sendo perfeitamente aplicável a Lei nº 8.078/90, diante da violação ao dever de informação, e a boa-fé objetiva, bem como da Lei nº 9.596/98, cabendo ao julgador a análise de cada caso. No caso de atendimento de urgência ou de emergência por exemplo, ela dispõe que a cobertura é obrigatória.

O fato é que havendo ou não diligências burocráticas por parte das operadoras de saúde, a recusa ao atendimento do paciente coloca em risco a sua vida, princípio fundamental. É por isso mesmo que a Equipe Técnica ADV elaborou o presente estudo, visando demonstrar o entendimento dos Tribunais Pátrios acerca do tema relacionado.

1. JURISPRUDÊNCIA

STJ - AgRg-AI 845.103/SP - Acórdão COAD 140044
PLANO DE SAÚDE - EMERGÊNCIA - RECUSA NO ATENDIMENTO EM RAZAO DO PRAZO DE CARÊNCIA - DANO MORAL. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes. Agravo Regimental não provido.

STJ - AgRg-REsp. 1.241.480/RS - Publ. em 27-2-2012
PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA - AÇAO DE INDENIZAÇAO - DANOS MORAIS - CABIMENTO - VALOR - RAZOABILIDADE. A jurisprudência desta Corte firmou posicionamento no sentido de que há direito ao ressarcimento do abalo moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já abalado em virtude da doença. O valor fixado pela decisão agravada (R$ 10.000,00 - dez mil reais), não discrepa dos parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos. Agravos Regimentais não providos.

STJ - EDcl-REsp. 1.243.813/PR - Publ. em 3-8-2011
PLANO DE SAÚDE - RECUSA À COBERTURA - INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE SITUAÇAO DE EMERGÊNCIA - PRONTO CUMPRIMENTO DA LIMINAR - AUSÊNCIA DE ABALO CARACTERIZADOR DE DANO MORAL. Devem ser recebidos como Agravo Regimental os Embargos de Declaração que contenham exclusivo intuito infringente. O mero inadimplemento contratual por si só não enseja dano moral. Hipótese em que a recusa de cobertura deu-se em situação que não era de emergência, tendo sido o atendimento realizado por força de liminar, sem risco à vida ou à saúde do segurado. Agravo Regimental a que se nega provimento.

STJ - AgRg-REsp. 1.229.872/AM - Publ. em 1-7-2011
PLANO DE SAÚDE - RECUSA NO ATENDIMENTO - DANO MORAL - CONFIGURAÇAO - QUANTUM - RAZOABILIDADE - CORREÇAO MONETÁRIA - JUROS MORATÓRIOS - SÚMULAS STF/282 E 356. Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. É possível a intervenção desta Corte para reduzir ou aumentar o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o quantum arbitrado pelo Acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. Os dispositivos apontados como violados não foram objeto de debate no Acórdão recorrido, tampouco foram interpostos Embargos de Declaração para suprir eventual omissão, de modo que, ausente está o necessário pré-questionamento, incidem as Súmulas STF nº 282 e nº 356. Agravo Regimental improvido.

TJ-MG - Ap. Cív. 1.0024.09.709542-6 - Acórdão COAD 136716
PLANO DE SAÚDE - RESTRIÇAO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - CARÁTER EMERGENCIAL - EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS DO BENEFICIÁRIO. Não é permitido aos Planos de Saúde frustrar as legítimas expectativas de seus beneficiários ao tratamento adequado, negando à pessoa idosa a realização de procedimento cirúrgico para reverter quadro clínico que atenta contra sua integridade psicofísica - dor acentuada e comprometimento da mobilidade, ao argumento de que o simples agravamento da lesão não se enquadra como caso de emergência. A boa-fé objetiva, na especialização funcional que veda o abuso de direito, não autoriza condutas contraditórias às expectativas despertadas pelas atitudes anteriores. É o caso do plano de saúde, que, inobstante aceitar a portabilidade de beneficiário advindo de contrato firmado com cooperativa médica de outra região impõe, de forma potestativa, uma série de prazos de carência que, em última análise, desprezam o vínculo anteriormente firmado.

:: Nota: Segundo a Relatora, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer ministra preciosa lição sobre a matéria com enfoque nos Contratos disponibilizados pelos Planos de Saúde, enfatizando, sobretudo, o princípio da boa-fé objetiva no que toca às legítimas expectativas do consumidor ao celebrar tal tipo de contrato e a finalidade do plano de assistência à saúde, anotando que: "Com efeito estabelece os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor. Ainda podemos ponderar que há desvirtuamento da natureza do contrato quando uma só das partes limita o risco, que é assumido integralmente pela outra. Enquanto os contratantes assumem integralmente o risco de eventualmente pagarem a vida inteira o plano e jamais beneficiarem-se dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenças, normalmente de mais simples (e, consequentemente, barata) solução. Portanto, restringir por demais, a favor do fornecedor, o risco envolvido no contrato, implicaria contrariar a própria natureza aleatória do mesmo, infringindo, assim, as normas do inciso IV e § 1º, do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor." (Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. Coord. Claúdia Lima Marques e outros. São Paulo: Ed. RT, 1999. p. 81).

TJ-MG - Ap. Cív. 1.0105.08.248054-9 - Acórdão COAD 127913
PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA - RISCO DE MORTE. Configurada a hipótese de emergência no atendimento da paciente, que necessitava de imediata intervenção para que se evitasse o risco de morte, a operadora do plano de saúde está obrigada a cobrir o procedimento solicitado pelo médico assistente, ainda que o fato ocorra durante o período de carência contratual.

:: Nota: A Lei nº 9.656/98 considera obrigatória a cobertura de atendimento em casos de emergência e urgência (artigo 12, inciso V, alínea c), assim entendidos aqueles que implicarem risco de morte ou lesões irreparáveis para o paciente. Neste mesmo sentido, veja os acórdãos COAD 122028, 119375 e 117560.

TJ-RJ - Ap. Cív. 214172-43.2009.8.19.0001 - Acórdão COAD 137100
PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NAO CREDENCIADO - REEMBOLSO DE DESPESAS - PAGAMENTO INTEGRAL. Pretensão de ressarcimento da totalidade das despesas médico-hospitalares. Cirurgia emergencial em hospital não pertencente à rede credenciada dos apelados. Reembolso nos limites previstos nas tabelas de preços. Situação emergencial que afasta o teto imposto. Obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência que gere perigo à vida do usuário. Princípio da boa-fé objetiva. Inteligência do artigo 47 do CDC. Dano moral não configurado. Ausência de má-fé dos apelados. Provimento parcial do recurso.

TJ-RJ - Ap. Cív.

- Acórdão COAD 128149
SEGURO-SAÚDE - INTERNAÇAO DE EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA. O exercício da livre iniciativa deve obedecer a limites, entre estes a boa-fé objetiva, pautada na confiança, lealdade contratual e na vulnerabilidade do consumidor. Havendo necessidade de internação de emergência é obrigatória a cobertura total das despesas hospitalares pelos planos de saúde, não podendo se exigir, nos termos da Lei nº 9.596/98, prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.

TJ-RJ - Ap. Cív.

- Acórdão COAD 127988
PLANO DE SAÚDE - SITUAÇAO DE EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA APÓS AS DOZE PRIMEIRAS HORAS EM RAZAO DE CARÊNCIA. Agravado que estava com quadro indicativo de apendicite, necessitando de internação urgente, sendo o pedido negado por parte da agravante ao argumento de que se encontrava o mesmo em período de carência. Contrato celebrado em setembro/2007, posterior, portanto, à vigência da Lei nº 9.656/98. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Tratando-se de relação de consumo, devem ser prestigiados os princípios e as normas protetivas do consumidor, dentre as quais se destacam o dever de informação e a boa-fé objetiva. Em caso de urgência ou emergência, o consumidor fica dispensado do cumprimento dos prazos de carência contratuais, não existindo limitação de cobertura temporal quando a situação que acomete o segurado é de perigo na preservação de sua vida. Cláusula contratual que exige carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação clínica. Limitação que fere o artigo 12, inciso V, alínea c, e 35, alínea c, ambos da Lei nº 9.656/98. Finalidade de salvar a vida do segurado. Obrigação de custeio por parte da empresa de plano de saúde. Sentença que, confirmando os efeitos de antecipação da tutela deferida, condena a ré a arcar com o pagamento de todas as despesas de internação, medicamentos e tratamentos necessários para o autor que foi mantido.

TJ-RJ - Ap. Cív. 45833-91.2009.8.19.0205 - Publ. em 31-5-2012
PLANO DE SAÚDE - RECUSA À AUTORIZAÇAO DE CIRURGIA - PERÍODO DE CARÊNCIA - TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA - COBERTURA DEVIDA - APLICAÇAO DO CDC. Previsibilidade de cobertura de atendimento em casos de emergência, urgência e planejamento familiar (artigo 35-c). Carência máxima para tratamento de emergência e urgência é de 24 (vinte e quatro) horas (artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9656/98). Cláusulas restritivas cuja interpretação deva ser feita da forma mais favorável ao consumidor (artigo 47, do CDC). Proteção à vida e à saúde intimamente ligadas ao princípio da proteção da dignidade da pessoa humana (artigo 1º, inciso III, e 5º, da CF). Norma do CONSU que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9.656/98 e no CDC, em respeito à hierarquia das normas legais. Recusa que se traduz abusiva e ilegal (artigo 51, do CDC). Dano moral configurado. Recursos conhecidos. Sentença parcialmente reformada. Nego seguimento ao primeiro apelo, na forma do artigo 557, caput, do CPC, e dou provimento ao segundo recurso, para condenar a parte ré à indenização por danos morais, no valor de R$(seis mil reais), na forma do artigo 557, § 1º-a, do CPC.

TJ-RJ - Ap. Cív. 18009-93.2010.8.19.0021 - Publ. em 30-5-2012
DECISAO DA RELATORA QUE, PAUTADA EM JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO TJ-RJ, DEU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇAO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA. Sem razão o recorrente em sua insatisfação, uma vez que a decisão monocrática está pautada em entendimento dominante deste Tribunal de Justiça e do STJ, no sentido de que a recusa infundada de cobertura de plano de saúde extrapola o mero descumprimento contratual, configurando dano moral a ser indenizado. Considerando que o autor estava com o pagamento em atraso por prazo inferior ao disposto no artigo 13, inciso II, da Lei nº 9.656/98, a atitude da empresa agravante viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. No que pertine ao quantum indenizatório, teve por subsídio os valores que vêm sendo fixados por esta Corte em casos similares. Portanto, em face da rescisão contratual unilateral, abusiva e ilegal praticada pela empresa ré, merece confirmação o decisum. Desprovimento do recurso.

TJ-RS - Ap. Cív. 70.040.315.038 - Acórdão COAD 136973
PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL DE EMERGÊNCIA - EXIGÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO - DESCABIMENTO. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do artigo 422 do CC, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. Há perfeita incidência normativa do CDC nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço. Inteligência do artigo 35 da Lei nº 9.656/98. Súmula nº 469 do STJ. O objeto do litígio é a cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial indicada por cirurgião-dentista, em que a ré sustenta a ausência de cobertura securitária. Incidência da legislação atual atinente aos planos e seguros privados de assistência à saúde em razão da adequação do contrato a esse regramento jurídico, pois em função do seu caráter de ordem pública, as normas em questão têm aplicação imediata ao caso em concreto. Portanto, aplicável o disposto no artigo 1º, inciso I, da Lei nº 9.656, que dispõe sobre a liberdade de escolha dos profissionais de saúde que atenderão aos usuários do plano. Do mesmo modo, incidente a Súmula Normativa nº 11 da ANS, a qual estabelece que as internações hospitalares para a realização de procedimentos buco-maxilo-faciais devem ser arcadas pelas operadoras, mesmo quando realizadas por cirurgiões-dentistas, sendo vedada a negativa sob o fundamento único de o profissional não pertencer à rede credenciada. Ademais, verificado o caráter emergencial exigido no momento da internação do segurado, como demonstrado no processo, não há como justificar a negativa de cobertura de internação e procedimentos cirúrgicos. Inteligência do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98. Dado provimento ao apelo.

TJ-SP - Ap. Cív. 559.490-4/1 - Acórdão COAD 129538
PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO EMERGENCIAL EM HOSPITAL NAO CREDENCIADO - REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS. Atendimento emergencial em hospital não credenciado, ciente o paciente de que não haveria cobertura total pelo plano em virtude de sua livre escolha - Cláusula 7.1. Cabimento de reembolso parcial das despesas, correspondente ao valor que a operadora despenderia junto a hospital conveniado, em padrão equivalente em qualidade de atendimento para o tratamento proposto, caso o paciente prove que quitou a dívida com o Hospital Israelita Albert Einstein. Medida que evita o enriquecimento sem causa da seguradora.

:: Nota: Declara o Relator em seu voto: A simples situação emergencial não confere ao autor o direito ao reembolso integral das despesas havidas com tratamento em hospital não credenciado e que foi livremente escolhido por ele, afastando a aplicação da Resolução nº 13 do CONSU, bem como do Artigo 12, § 2º da Lei nº 9.656/98, que já foi até alterado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24-8-2001. Por outro lado, embora a seguradora afirme que o segurado se utilizou do seguro nos termos da Cláusula 7.1, que dispõe: "7.1 - Livre escolha: o segurado, a seu critério, poderá ser atendido por profissional ou estabelecimento não constante da rede referenciada de prestadores. O valor pago pelo segurado será reembolsado de acordo com os limites estabelecidos pelo padrão do seguro contratado", é necessário reconhecer que o reembolso deve corresponder ao valor que a operadora de plano de saúde despenderia junto ao hospital conveniado, em padrão equivalente em qualidade de atendimento para o tratamento realizado, como o Hospital Nove de Julho, para o qual o autor foi transferido, e não nos limites do seguro contratado, como proposto pela seguradora. Estabelecer a exclusão do custeio de emergências em hospitais com orçamentos diferenciados, como o Hospital Albert Einstein, não constitui abuso a ser sancionado pela regra da cláusula do Artigo 51, III, da Lei nº 8.078/90. Constitui providência acautelatória das operadoras e que devem exercer prévio controle das internações, ainda que emergenciais, para que suas carteiras não sejam pressionadas por despesas que escapam do padrão tabelado e que aceitam justamente pela proporção do contrato assinado. A tutela do consumidor exige que o Judiciário combata as práticas exageradas que colocam o paciente em desvantagem, mas não autoriza que, a esse pretexto, sejam os interesses dos fornecedores e prestadores de serviços sacrificados. O princípio da razoabilidade indica que a melhor solução é a que determina o reembolso parcial, correspondente ao valor que a operadora de plano de saúde despenderia junto ao hospital credenciado, uma vez que o pagamento nos limites estabelecidos contratualmente, de acordo com o plano contratado, como quer a seguradora, caracterizaria uma espécie de enriquecimento sem causa da operadora (Artigo 884, do CC).

2. FUNDAMENTAÇAO LEGAL

- CF - Artigo 1º, inciso III.
- CDC - Artigos 2º, 3º, 6º, 18, § 6º, III, 20, § 2º, 47, e 51.
- Lei nº 9.656/98 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - Artigos 12, inciso V, alínea c, e 35, alínea c.


FONTE: Equipe Técnica ADV